| 사건명 | 미용 성형 목적을 이유로 지급 거절된 켈로이드 수술 실손보험금 지급 |
| 사건경위 |
의뢰인은 켈로이드성 피부로 두 차례 입원하여 외과적 절제술을 받은 후 실손보험금을 청구했습니다. 그러나 보험사가 미용 성형 목적의 치료로 판단하여 보험금 지급을 거절하자 마중에 사건을 의뢰했습니다. |
| 결과 | 해당 치료에 대한 보험금 지급 인정 및 실손보험금 약 710만 원 지급 |
| 이 사건의 담당자 | 이무근 손해사정사 |
1. 사건 경위
이 사건은 의뢰인께서 켈로이드성 피부로 외과적 절제술을 받고 실손보험금을 청구했으나, 보험사가 미용 성형 목적의 치료로 판단하여 보험금 지급을 거절한 사건입니다.
의뢰인께서는 켈로이드성 피부로 입원하여 외과적 절제술을 받은 뒤 퇴원하셨습니다. 이후 다시 입원하여 외과적 절제술을 받고 퇴원하셨으며, 해당 치료에 대한 실손보험금을 청구하셨습니다.
그러나 보험사는 해당 치료를 미용 성형 목적으로 판단하고 실손보험금 부지급을 통보했습니다.
이에 의뢰인께서는 보험사의 부지급 판단에 대응하고 해당 치료에 대한 실손보험금을 지급받기 위해 다수의 보험 분쟁을 해결해온 마중을 찾아오셨습니다.
2. 사건의 쟁점 및 마중의 조력
이번 사건의 주요 쟁점은 의뢰인이 받은 켈로이드 외과적 절제술이 보험사가 판단한 미용 성형 목적의 치료에 해당하는지였습니다.
보험사가 이미 해당 치료를 미용 성형 목적으로 판단하여 보험금 지급을 거절했다는 점이 사건의 난점이었습니다. 부지급 판단에 대응하기 위해서는 미용 목적의 치료가 아니라는 주장을 뒷받침할 근거를 제시하는 것이 중요했습니다.
① 영수증상 부가세가 명시되지 않은 점 확인
마중은 해당 치료의 영수증에 부가세가 명시되어 있지 않은 점에 주목했습니다.
보험사가 미용 성형 목적을 이유로 보험금 지급을 거절한 상황에서, 영수증상 부가세가 명시되지 않았다는 점을 미용 목적의 치료가 아니라는 주장의 근거로 삼았습니다.
② 영수증 기재 내용을 근거로 보험사 설득
마중은 영수증에 부가세가 명시되지 않은 점을 근거로, 의뢰인이 받은 치료가 미용 목적의 치료가 아니라는 점을 보험사에 설명하고 설득했습니다.
보험사가 해당 치료를 미용 성형 목적으로 판단하여 실손보험금 지급을 거절한 사건이었지만, 마중이 영수증 기재 내용을 근거로 보험사를 설득하여 실손보험금 지급이라는 결과를 이끌어낼 수 있었습니다.
3. 사건의 결과, 의뢰인 이익
그 결과 의뢰인이 받은 해당 치료에 대해 보험금 지급이 인정되었으며, 의뢰인께서는 약 710만 원의 실손보험금을 지급받으셨습니다.
당초 보험사는 켈로이드 외과적 절제술을 미용 성형 목적의 치료로 판단하여 부지급을 통보했습니다.
그러나 영수증상 부가세가 명시되지 않은 점을 근거로 미용 목적의 치료가 아니라는 점을 설명하여 보험금 지급으로 이어질 수 있었습니다.
4. 사건의 의의
이번 사건은 보험사가 켈로이드 외과적 절제술을 미용 성형 목적의 치료로 판단하여 실손보험금 지급을 거절했으나, 영수증 기재 내용을 근거로 보험사를 설득하여 보험금을 지급받은 사례입니다.
특히 영수증상 부가세가 명시되지 않은 점을 해당 치료가 미용 목적이 아니라는 주장의 근거로 활용하여 보험금 지급을 이끌어냈다는 데 의의가 있습니다.
법무법인 마중은 실손보험금 부지급 사건에서 보험사의 거절 사유와 관련 자료를 검토하여 의뢰인이 정당한 보험금을 지급받을 수 있도록 조력하고 있습니다.
