1. 위고비 보험사기, 왜 문제가 되고 있을까?
“위고비를 처방받고 실비보험을 청구했을 뿐인데, 보험사기 문제가 될 수 있나요?”
위고비와 마운자로 등 GLP-1 계열 비만치료제의 처방이 늘어나면서, 이를 실손보험금 청구에 이용하는 사례에 대해 금융당국의 관리와 단속이 강화되고 있습니다.
특히 비만치료 목적으로 처방받은 약제나 진료비를 다른 질환을 치료한 것처럼 진료기록이나 서류를 작성해 실손보험금을 청구하는 방식이 문제로 지적되고 있습니다.
다만 위고비를 실비보험에 청구했다는 사실만으로 곧바로 보험사기죄가 성립하는 것은 아닙니다.
실제로 보험사기 여부가 문제되는 경우에는 어떤 진료를 받았는지, 어떤 목적으로 위고비를 처방받았는지, 보험금 청구 과정에서 어떤 서류가 제출됐는지, 그리고 본인이 그 내용을 알고 있었는지 등을 구체적으로 살펴볼 필요가 있습니다.
특히 최근에는 보험사가 자체적으로 보험사기 의심 건을 확인하는 과정에서 보험사 SIU팀(보험사기특별조사팀)로부터 직접 연락을 받는 경우도 문제될 수 있습니다.
따라서 보험사에서 위고비 처방이나 실비청구와 관련해 연락을 받았다면, 단순한 확인 절차라고 생각하기보다 현재 어떤 사유로 조사가 진행되고 있는지부터 확인하는 것이 중요합니다.
2. 위고비 보험사기 | 보험사기 성립 기준
“위고비를 실비청구했다는 이유만으로 무조건 보험사기 혐의를 받게 되는 걸까요?”
문제가 되는 것은 비만치료를 목적으로 위고비를 처방받았음에도 실제 진료 내용과 다른 질병이나 치료를 받은 것처럼 서류를 작성하고, 이를 근거로 보험금을 청구하는 경우입니다.
예를 들어 실제로는 비만치료를 위해 위고비를 처방받았는데 진료기록에는 보험금 지급이 가능한 다른 질환이 기재되어 있고, 이를 이용해 실손보험금을 청구했다면 보험사기 여부가 문제될 수 있습니다.
따라서 이 사건에서 중요한 것은 단순히 보험금을 받았는지가 아니라, 어떤 경위로 보험금을 청구하게 되었으며 당시 무엇을 알고 있었는지입니다.
3. 위고비 보험사기 | SIU팀 조사의 목적
“보험사 SIU팀에서 위고비 처방과 실비청구에 대해 조사하겠다는 연락을 받았습니다.”
보험사 SIU팀은 보험사기 의심 사례 등을 조사하기 위해 운영하는 조직입니다.
보험사는 보험금 청구 과정에서 이상 징후가 확인되거나 허위·부정 청구가 의심되는 경우, 진료기록과 보험금 청구자료 등을 확인하고 가입자에게 구체적인 사실관계를 질문할 수 있습니다.
이때 확인될 수 있는 내용은 위고비를 처방받은 실제 목적, 의료진으로부터 어떤 설명을 들었는지, 진료기록에 어떤 질병명이 기재되어 있는지, 보험금 청구 과정에 본인이 어떻게 관여했는지 등입니다.
특히 중요한 부분은 보험금 청구 당시 본인이 무엇을 알고 있었는지입니다.
“병원에서 실비청구가 가능하다고 해서 했다”는 사정이 있다면 당시 의료진에게 어떤 설명을 들었는지, 허위 진료나 다른 질병으로의 청구라는 사실을 알고 있었는지 등을 구체적으로 확인할 필요가 있습니다.
보험사 SIU 경력을 가진 전문가라면 이러한 조사 과정에서 보험사가 어떤 자료를 확인하고 어떤 부분을 문제 삼을 수 있는지에 대한 실무적인 관점에서 사건을 검토할 수 있다는 점도 고려할 수 있습니다.
보험사 SIU팀으로부터 연락을 받았다는 사실 자체가 보험사기 혐의가 확정되었다는 의미는 아닙니다. 다만 이후 수사기관 절차로 이어질 가능성까지 고려해자신의 청구 경위를 정확하게 정리할 필요가 있습니다.
4. 위고비 보험사기 | 형사처벌과 불이익
“만약 위고비 실비청구가 보험사기로 인정된다면, 형사처벌을 받는 건가요?”
우선 보험사기행위가 형사책임으로 인정되는 경우에는 보험사기방지특별법에 따른 처벌 대상이 될 수 있습니다.
보험사기방지특별법 제8조는 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 취득하게 한 경우에 대한 처벌 규정을 두고 있습니다. 조항의 내용은 다음과 같습니다.
또한 이미 지급받은 보험금에 대해서는 보험사가 반환을 요구하거나 민사상 문제가 발생할 가능성도 있습니다.
보험계약 측면에서도 보험사기와 관련된 사실관계가 확인되면 보험계약의 해지·취소나 향후 보험 가입 과정에서의 불이익 등이 문제될 수 있으므로, 무조건적인 계약 해지나 가입 제한이 발생한다고 단정하기보다는 해당 보험의 약관과 구체적인 사실관계를 확인해야 합니다.
특히 보험금 반환은 형사책임과 별개의 문제라는 점에도 주의해야 합니다. 이미 지급받은 보험금을 반환했다고 해서 보험사기 혐의에 대한 형사절차가 자동으로 없어지는 것은 아니며, 반환 시점과 피해 회복 여부 등은 구체적인 사건에서 별도로 검토될 수 있습니다.
5. 위고비 보험사기 혐의, 절대 가볍지 않습니다.
“위고비 실손보험 청구한 이력 때문에 보험사기 혐의에 연루되었습니다.”
위고비를 실비보험에 청구했다는 사실만으로 보험사기 여부가 결정되는 것은 아닙니다.
실제 처방 목적과 진료기록의 내용, 보험금 청구 과정, 의료진의 설명, 그리고 청구 당시 본인이 어떤 사실을 인식하고 있었는지 등을 종합적으로 살펴볼 필요가 있습니다.
이미 보험사로부터 보험사기 의심 사실을 통보받았거나, 소명자료 제출 또는 면담을 요구받은 경우라면 이후 수사기관 절차까지 이어질 가능성을 고려해 법률적인 검토를 받아볼 필요가 있습니다.
보험사기전문변호사의 조력이 필요한지는 현재 조사 단계와 구체적인 청구 경위에 따라 달라질 수 있습니다. 보험사 SIU팀 경력 전문가의 조력을 통해 본인의 상황에 맞는 대응 방향을 확인하시길 바랍니다.
